ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):	Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Ο – Η Όνομα:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Επώνυμο:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Ημερομηνία γέννησης(2):	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Τόπος Γέννησης:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Τηλ:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Τόπος Κατοικίας:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Οδός:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Αριθ:	….	ΤΚ:	.....
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
ΩΣ ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ …………………………….. (ΑΦΜ:……………. ΔΟΥ: ……………. ) ΟΤΙ Η ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΑΦΟΡΑ: ΔΙΑΝΟΜΕΑ ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΥ/ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ………………………………………………………..………………..……..… ☐
ΔΙΑΝΟΜΕΑ & ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟ ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΥ/ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΤΟΥ/ΤΩΝ ΚΑΤΩΘΙ ΕΙΣΑΓΩΓΕΩΝ/ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΩΝ α) ……. , β)……., γ) …… …………………………………….………………..… ☐
ΔΙΑΝΟΜΕΑ & ΕΙΣΑΓΩΓΕΑ ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΥ&ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΤΟΥ/ΤΩΝ ΚΑΤΩΘΙ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΩΝ ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΥ/ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ α) ……. , β)……., γ) …..… ………………………………………………………………...…☐ ΔΙΑΝΟΜΕΑ & ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗ ΙΑΤΡΟΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟΥ/ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ………………………………………..…….…..…☐
Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΔΗΛΩΣΗ ΕΜΠΙΠΤΕΙ ΣΤΙΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΛΗ ΑΙΤΗΜΑΤΟΣ ΣΥΝΑΨΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ.
(4)

Ημερομηνία: ……….20……

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.