ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):	Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Ο – Η Όνομα:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Επώνυμο:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Ημερομηνία γέννησης(2):	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Τόπος Γέννησης:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Τηλ:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Τόπος Κατοικίας:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Οδός:	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Αριθ:	…..	ΤΚ:	……
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.	Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail):	Κάντε κλικ εδώ, για να εισαγάγετε κείμενο.
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Ως νόμιμος εκπρόσωπος της …………………………….. (ΑΦΜ:……………. ΔΟΥ: ……………. ) «Προμηθευτής» οτι :
α/ Δεν έχει εκδοθεί εις βάρος μου αμετάκλητη καταδικαστική απόφαση, που περιέρχεται σε γνώση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.. με οποιοδήποτε τρόπο και αφορά τα παρακάτω αδικήματα, ήτοι: i) συμμετοχή σε εγκληματική οργάνωση, ii) δωροδοκία, iii) απάτη, iν) νομιμοποίηση εσόδων από παράνομες δραστηριότητες, β/ Ο Προμηθευτής δεν τελεί υπό πτώχευση, εκκαθάριση ή αναγκαστική διαχείριση, ή σε οποιαδήποτε ανάλογη κατάσταση που προβλέπεται από τις διατάξεις της ελληνικής νομοθεσίας, γ/ δεν κινήθηκε εναντίον του Προμηθευτή διαδικασία κήρυξης σε πτώχευση, εκκαθάριση, ή έκδοσης απόφασης αναγκαστικής διαχείρισης ή οποιαδήποτε άλλη ανάλογη διαδικασία προβλεπόμενη από την κείμενη νομοθεσία δ/ ο Προμηθευτής δεν καταδικάσθηκε με τελεσίδικη δικαστική απόφαση για αδίκημα που αφορά την επαγγελματική διαγωγή του ε/ ο Προμηθευτής δεν έχει διαπράξει συναφές με το αντικείμενο της σύμβασης επαγγελματικό παράπτωμα, που μπορεί να διαπιστωθεί με οποιοδήποτε μέσο από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. στ/ ο Προμηθευτής έχει εκπληρώσει τις υποχρεώσεις του όσον αφορά την καταβολή των εισφορών κοινωνικής ασφάλισης σύμφωνα με τη ελληνική νομοθεσία και έχει εκπληρώσει τις υποχρεώσεις του τις σχετικές με την πληρωμή των φόρων και τελών σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία ή την νομοθεσία της χώρας του, ζ/ ο Προμηθευτής δεν έχει κηρυχθεί έκπτωτος από σύμβαση προμηθειών ή υπηρεσιών του δημοσίου η/ ο Προμηθευτής δεν έχει τιμωρηθεί με αποκλεισμό από διαγωνισμούς προμηθειών ή υπηρεσιών του δημοσίου τομέα
(4)

Ημερομηνία: ……….20……

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.

(2) Αναγράφεται ολογράφως.

(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.